진은 문화원에서

촬영 가능)

2013 꿈다락 토요문화학교(토요벽화마을-나도화가다!)

입 학 신 청 서

성 명

(한글)

(한자)

주민등록번호

-

연 령

만 세

성별

남/여

현 주 소

이 메 일

핸 드 폰

학

력

재학기간

학 교 명

학년/반

중학교

고등학교

학부모

성 명

핸드폰

학생참여에 동의합니다.

(학부모서명)

담 임

성 명

핸드폰

특이사항

다문화가족/기초생활수급자/차상위계층

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인하며,

귀 문화원에서 실시하는 토요문화학교에 성실히 참여할 것을 서약합니다.

2013년 월 일

지 원 자 : (인)

영암문화원장 귀하